無料診断フォーム

B型肝炎にウイルスに感染された方の年月日を教えてください（詳しい生年月日が不明な場合はおよその年月日で大丈夫ですのでご入力ください）【※必須】

元号: 昭和平成令和

年月日

B型肝炎ウイルスに感染された方と、今、このフォームを入力されている方は同じ方でしょうか、それとも別の方（ご親族等）でしょうか【※必須】

同じ別人（親族等）

B型肝炎の病態を選んでください（「わからない」をご選択された場合、診断結果についてご連絡をさせていただかないことがございますのでご了承ください）【※必須】

死亡肝がん肝硬変慢性肝炎無症候性キャリアわからない

B型肝炎ウイルスに感染された方のご両親はご健在ですか？【※必須】

父・母ご健在父・母他界父のみご健在母のみご健在

B型肝炎ウイルスに感染された方に年上または双子のきょうだいは？【※必須】

いる（ご健在）いない

お住まいの都道府県はどちらですか？【※必須】

お名前【※必須】

フリガナ

ご連絡可能な電話番号【※必須】

※病状など、個人情報をお伺いする場合がございます。
必ず、相談者ご本人様と連絡が可能な電話番号をご記載下さい。
ハイフンなしの半角数字でご入力ください。

メールアドレス【※必須】